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DATI DEL RICHIEDENTE

Nome
Cognome
Telefono

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DATI AUTOVETTURA

Tipo di alimentazione: benzina diesel altro Airbag passeggero: no

Marca
Modello auto
Cavalli Fiscali

KW
Data immatricolazione
Valore autovettura


DATI INTESTATARIO AL PRA

Attività: lavoratore dipendente lavoratore autonomo

Provincia di residenza
CAP
Società

Data di nascita
Sesso: maschio femmina


GARANZIA RCA

Massimali Classe Bonus/Malus

Franchigia Bonus/Malus
Classe Bonus/Malus di provenienza


GARANZIE ACCESSORIE

furto/incendio eventi naturali e sociopolitici cristalli infortuni conducente assistenza


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